Afspraak maken eerste keer

Afspraak maken

Als u voor het eerst komt, willen wij graag uw gegevens vast invoeren in ons systeem. Zo heeft de fysiotherapeut meer tijd voor u tijdens de behandeling. Wij nemen contact met u op om een afspraak te plannen.

    Uw voornaam (verplicht)

    Uw achternaam (verplicht)

    Uw geboortedatum (verplicht)

    Uw adres (verplicht)

    Uw postcode (verplicht)

    Uw woonplaats (verplicht)

    Uw tel of mob nr (verplicht)

    Uw e-mail (verplicht)

    Uw BSN nummer

    Bent u aanvullend verzekerd?
    JaNeeWeet ik niet

    Uw huisarts

    Uw bericht / korte beschrijving van uw klacht

    Voorkeur specialisatie/ therapeut:

    Afspraak bij voorkeur op dag/tijd