Afspraak maken eerste keer

Afspraak maken

Als u voor het eerst komt, willen wij graag uw gegevens vast invoeren in ons systeem. Zo heeft de fysiotherapeut meer tijd voor u tijdens de behandeling. Wij nemen contact met u op om een afspraak te plannen.

Uw voornaam (verplicht)

Uw achternaam (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht)

Uw adres (verplicht)

Uw postcode (verplicht)

Uw woonplaats (verplicht)

Uw tel of mob nr (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Uw BSN nummer

Uw zorgverzekering

Uw polisnummer

Bent u aanvullend verzekerd:
Ja Nee 

Voorkeur behandeling:

Afspraak bij voorkeur op dag/tijd

Uw huisarts

Uw bericht / korte beschrijving van uw klacht